Эксперты Минздрава и Минобороны оценили уголовное дело против врачей-онкологов

Пожилая женщина 83 лет, Вера Воронина, в течение нескольких лет болела мерцательной формой аритмии. У мерцательной аритмии возможны самые грозные осложнения – инфаркт и  инсульт. 2 июля 2019 года женщина переживает инфаркт с краткосрочной потерей сознания, однако скорая помощь не вызывается. 4 июля, через  2 дня, происходит повторный инфаркт с длительной потерей сознания. Тогда её дочь вызывает городскую скорую медицинскую помощь. Бригада СМП ставит диагноз – «инфаркт миокарда», и требует госпитализации в ближайший  сосудистый центр. Однако госпитализации не происходит – по какой в действительности причине, ещё предстоит выяснить следователям. Вероятно, имел место отказ со стороны пациента. Далее дочь вызывает платную скорую помощь, «Доктор 03», однако согласия на госпитализацию в региональный сосудистый центр также не следует. Но он следует на госпитализацию в частную клинику. Несмотря на то, что, согласно порядку  оказания скорой и неотложной помощи при инфаркте частная СМП «Доктор 03» должна была отвезти пациентку либо в ближайший частный  стационар, либо в один из 3-х стационаров собственной сети (СМ-клиник), Воронину госпитализируют в частную онкологическую клинику «Медицина 24/7». При этом пациентка минует приемный покой,  и сразу попадает в реанимацию без сопроводительных листов (которые хотя бы позволяют врачам принимающей клиники понять, с чем они имеют дело) и без оформления талона-уведомления.  С пациенткой незамедлительно начинают разбираться дежурные реаниматологи, в частности – два врача, о которых мы говорили уже не раз, Руслан Павлов и Павел Наумов. Профессионалы, за годы своей деятельности получившие позитивные отзывы как коллег, так и пациентов.

На следующий день Воронина была переведена в другое лечебное заведение, городскую больницу №1 имени Пирогова – у «Медицины 24/7», как у онкологической клиники, не было необходимого оборудования для работы с больными, перенесшими инфаркт. Там, в «Пироговке», Воронина скончалась.

И теперь два врача-реаниматолога Павлов и Наумов находятся в СИЗО. Им вменяется совершение преступления, предусмотренного пунктом в. части 2 статьи 238 Уголовного Кодекса – выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности смерть человека.

Однако действительно ли два этих врача совершили нечто подобное?

Выводы экспертизы Минздрава

В течение двух недель специальная экспертная группа Минздрава проводила проверку Медицины 24/7, выясняя пошагово, что делал каждый человек, работавший с Ворониной. Действия мед. персонала расписаны едва ли не посекундно. Дадим краткую выжимку и выводы, к которым пришла, повторим, комиссия Минздрава.

Согласно заключению комиссии, Ворониной, в частности, были проведены такие манипуляции, как:

– многочисленные осмотры

– суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом

– ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении

– огромное количество тестов и исследований,

– Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров

А также непосредственные терапия и лечение.

Комиссия приходит к выводу:

«Таким образом, проводившаяся Ворониной В.А. в ООО «Медицина 24/7»… терапия действительно имела положительный эффект и соответствовала требованиям приказа Минздрава России «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда»… что подтверждается записями в медицинской документации пациентки: купирование болевого синдрома и признаков недостаточности кровообращения, стабилизация показателей гемодинамики, не допущено развитие кардиогенного шока».

Ошибка, посчитала комиссия, была сделана на более ранней стадии – когда Воронину только привезли в онкологическую клинику.

«Пациентка изначально должна была быть госпитализирована не в ООО «Медицина 24/7», не обладающим кардиологическим отделением с палатой реанимации и интенсивной терапии, а в региональный сосудистый центр для больных с острым коронарным синдромом или другую ближайшую медицинскую организацию… оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями…».

Но здесь есть несколько важных моментов. Во-первых, Воронина в момент госпитализации в Медицину 24/7 была в сознании, она была обезболена, контактна, самостоятельно рассказывала о первых признаках заболевания за двое суток до поступления. После подтверждения диагноза «Инфаркт…» пациентка, находясь в сознании, неоднократно отказывалась покидать клинику ООО «Медицина 24/7» и переезжать в Региональнй сосудистый центр, о чем есть записи в Медицинской карте стационарного больного и о чем сообщает Руслан Павлов. Почему «Медицина 24/7» просто не отказалась принимать пациента, для лечения которого не подходил её профиль? Это отдельный вопрос. Возможно, её состояние врачи при первичном осмотре оценили, как критическое, и приняли решение делать «что возможно». Но совершили ли, ещё раз, какие-либо ошибки Павлов и Наумов, ныне пребывающие в СИЗО?

Мы пообщались с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии, главным анастезиологом Минздрава в ЦФО, пожелавшим остаться анонимным.

Анестезиологи, все врачи там делали всё, что можно, исходя из того, что у них есть в реанимации. То, что они делали – это обычно так и делается во всех клиниках

blockquote

Он высказал нам следующую точку зрения:

«Изначально получилось так, что она вызвала коммерческую скорую помощь, она повезла ее в коммерческую клинику – не профильную, онкологическую. Те ревматологи, врачи, которые там дежурили, и заведующий отделением сделали, естественно, всё, используя то, что у них есть в клинике. То есть те препараты, которые они применяли – они по протоколу, там нет никакого криминала. Другое дело, что клиника не должна была принимать такого пациента, потому что по протоколу Минздрава в первые часы должен быть или тромолизис, или стентирование. У них такого оборудования не было.  Но анестезиологи, все врачи там делали всё, что можно, исходя из того, что у них есть в реанимации. То, что они делали – это обычно так и делается во всех клиниках».

Экспертиза Министерства Обороны

Его мнение совпадает с вердиктом врача, судебно-медицинского эксперта отделения повторных и сложных судебно-медицинских экспертиз отдела судебно-медицинской экспертизы «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России Натальи Бурмистровой. Этот эксперт в течение двух дней изучал представленные материалы в отношении Веры Ворониной.

Перед экспертом было поставлено три вопроса. Первый – «Причина смерти Ворониной В.А.., 1935 г.р.?»

Вывод эксперта – причиной смерти Ворониной стал острый инфаркт миокарда, осложнивший миомаляцией (размягчение мышц), разрывом стенки левого желудочка и гемоперикардом (опасное состояние, обусловленное наличием крови в околосердечной сумке, приводящим к сдавлению (тампонаде) сердца). Однако, отмечает эксперт, ряд факторов указывает на то, что инфаркт у Ворониной случился отнюдь не четвёртого июля 2019 года – а раньше.

Дословно:

«Смерть Ворониной В.А. констатирована в 05 часов 35 минут 06 июля 2019 г., то есть, по клиническим данным давность острого – инфаркта миокарда составляет около 2-х суток. Однако, это противоречит морфологической давности инфаркта… Морфология стадий инфаркта миокарда свидетельствует о том, что миомаляция и разрыв сердца происходят в период от 4 до 10 дней после инфаркта… Следует обратить внимание на то, что впервые эпизод потери сознания был зафиксирован за двое суток до обращения за медицинской помощью, а именно 02 июля 2019 г. Таким образом, анализ имеющейся в распоряжении специалиста информации… указывает на давность развития острого инфаркта миокарда у Ворониной В.А. ориентировочно за четверо суток до наступления смерти и за двое суток до обращения за медицинской помощью в ООО «Медицина 24/7»».

Следующий вопрос: «Была ли медицинская помощь, оказанная Ворониной В.А.,1935 г.р., за время лечения в стационаре в 000 «Медицина 24/7» выполнена своевременно, обоснованно, в полном объёме?»

Ответ эксперта –

«Медицинская помощь в ООО «Медицина 24/7» была оказана своевременно, правильно, адекватно и в полном объёме».

blockquote

Специалист подтвердил правильность поставленного диагноза и правильность лечения.

Часть ответа эксперта:

«Воронина В.А. поступила на стационарное лечение в ООО «Медицина 24/7» в 11 часов 21 минуту 04 июля 2019 года. Сразу после поступления была осмотрена дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом и кардиологом, которые установили Ворониной В.А. правильный диагноз, правильно назначили лечение и правильно оценили «риски разрыва миокарда» при реканализации ишемизированного участка хирургическим путём… Таким образом, медицинская помощь в ООО «Медицина 24/7» была оказана своевременно, правильно, адекватно и в полном объёме».

Третий вопрос: «Были ли допущены дефекты в оказании медицинской помощи Ворониной В.А.,1935 г.р.?»

Кратко – нет. Полностью:

«Воронина В.А. была переведена из ООО «Медицина 24/7» в другое лечебное учреждение в тяжёлом, но стабильном состоянии. На момент перевода жалоб не предъявляла, одышки, боли за грудиной. чувства нехватки воздуха не имелось. Лечение, проводимое в ООО «Медицина 24/7», соответствовало Клиническим рекомендациям по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента SТ электрокардиограммы, утверждённым Министерством здравоохранения в 2016 голу, и рекомендациям Европейского общества кардиологов 2017 гола по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъёмами сегмента ST. Недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи, которые могли бы оказать или оказали негативное влияние на течение инфаркта миокарда у Ворониной В.А. в ООО «Медицина 24/7» не имелось».

И последний вопрос: «Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением летального исхода Ворониной В. 1935 г.р.?»

Ответ эксперта:

«Причинной связи между лечением Ворониной В.А. в ООО «Медицина 24/7» и её смертью нет».

blockquote

Ответ полностью:

«Смерть Ворониной наступила в результате острого трансмурального инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку, осложнившегося миомаляцией, разрывом стенки левого желудочка и гемоперикардом. Помимо причин, непосредственно приведших к наступлению смерти Ворониной В.А, следует отметить факторы, способствовавшие смертельному исходу, и отсутствовавшие у Ворониной В.А. на момент перевода из  «Медицина 24/7» 05 июля 2019 г. 2, а именно:

– тромбоз стента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

– коагупопатия с гипокоагуляцией…

– отёк и набухание вещества головного мозга, отёк лёгких.

Указанные осложнения развились у Ворониной В.А. менее чем за 12 часов нахождения в ГКБ № 1 им. НИ Пирогова… куда она была доставлена из ООО «Медицина 24/7» для решения вопроса о восстановлении нарушенного кровотока в коронарном русле. Фактически, операция «Балонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии», проведённая в ГКБ № 1 им. Н.И Пирогова, оказалась не только не эффективной (произошёл тромбоз стента), но бессмысленной, поскольку имеющиеся факторы риска (острая сердечная недостаточность II класса по Kllip, снижение глобальной сократимости миокарда до 25 %, постоянная форма мерцательной аритмии, возраст более 80 лет) превышали предполагаемую пользу от хирургического лечения. Риск разрыва миокарда, прогнозируемый в ООО «Медицина 24/7» как высокий, реализовался во время лечения Ворониной В.А. в ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова. Таким образом, причинной связи между лечением Ворониной В.А. в ООО «Медицина 24/7» и её смертью нет».

От чего в действительности скончалась Воронина?

Сотрудники Медицины 24/7 уверены, что причиной смерти Ворониной стало стентирование, которое ей провели уже в ГКБ №1. Напомним, первый инфаркт у Ворониной случился ещё 2 июля – более чем за 72 часа до госпитализации в Медицину.

«В этом случае проведение инвазивных вмешательств  УЖЕ СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАНО, поскольку их проведение приведет к разрыву сердца. Пациентке назначается адекватное ее состоянию консервативное лечение, что признается в последующем Актом Территориальным органом Росздравнадзора по Москве. Во второй половине дня после завершения полного обследования в Медицине 24/7 принято решение перевести пациентку в Региональный сосудистый центр, запросив наряд у городской службы госпитализации. Однако, сама пациентка отказывается  переводиться  без дочери, а дочь не приезжает вплоть до вечера следующего дня. Удается уговорить их перевестись в сосудистый центр, которым по выбору городской службы госпитализации оказывается ГБУЗ Больница №1 «Первая градская больница». Там, в пятницу, вечером,  пациентка осматривается ординатором  1-го года, который не обращает внимания на медицинские документы и делает операцию стентирования, СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАННУЮ  на данном сроке инфаркта из-за риска разрыва сердца. И делает ее коряво, стент встает поперек, и тромбируется. В результате развивается остановка сердца и его разрыв. Данный факт подтвержден как результатами вскрытия и их обсуждения во время проведения Комиссии по изучению летальных исходов, так и врачом  СМП, привезшим пациентку в Первую градскую больницу», – уверены врачи Медицины 24/7.

Согласно заключению патологоанатома «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова», причиной смерти пациентки явился трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку, осложнившегося миомаляцией, а также разрывом стенки левого желудочка и гемоперикардом, кроме того, при аутопсии был выявлен тромбоз установленного стента.

Заключение о причине смерти специальной комиссии: смерть Ворониной В.А., 10.10.1935 г.р. наступила от острого трансмурального инфаркта миокарда с миомаляцией и разрывом стенки левого желудочка, осложнившегося гемотампонадой перикарда.

Что теперь? Обращение Павла Наумова.

Возможно ли было избежать смерти Ворониной, если бы она или её родственники обратились за медицинской помощью ещё второго июля 2019 года? Или если бы сразу было дано согласие на госпитализацию в городскую клинику с соответствующим оборудованием? Вновь, это вопросы, требующие отдельного разбирательства. Но сейчас под арестом находятся два врача, действия которых были проанализированы двумя комиссиями. Выводы комиссий мы предоставили выше. В заключение же мы представим читателю обращение Наумова об изменении ему меры пресечения.

«Моя задача была в том, чтобы она осталась жива».

blockquote

«Я хочу, чтобы было удовлетворено ходатайство по домашнему аресту. Я не понимаю, почему меня вообще обвинили в этой ситуации, так как я участвовал только в осмотре потерпевшей. У неё была достаточно положительная динамика. Когда она поступила в стационар, нельзя было дальше гадать. Я хорошо сделал, что передал её по смене дальше. Мне сейчас предъявляют, что я сделал что-то неправильное, потому что я начал её лечить. Я видел, что пациентка была в крайне тяжелом состоянии и умирает. Я низшее звено – я чисто исполнитель. Я не участвовал в приеме пациента. Моя задача была в том, чтобы она осталась жива. По преступному сговору я ничего не могу сказать. Я готов помогать следствию по всех проблемах, уклоняться я не собирался и не собираюсь. У меня был больничный лист, затем отпуск, затем снова был больничный лист. Я реабилитировался только в конце августа и вот недавно я опять снова что-то подхватил. Поэтому прошу удовлетворить ходатайство прокуратуры и избрать домашний арест».